Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Freundeskreis
Marie-Marthe Chambon zu Schwarzenfeld / Opf.
Name | _________________________________________ |
Vorname | _________________________________________ |
Straße/Nr. | _________________________________________ |
PLZ/Ort | _________________________________________ |
Geboren | _________________________________________ |
Telefon | _________________________________________ |
Fax | _________________________________________ |
_________________________________________ |
Ich bin bereit, die Arbeit des Freundeskreises mit einem
Jahresbeitrag in Höhe von Euro _______ zu unterstützen.
Lastschriftverfahren O Ja / O Nein
Spendenquittung O Ja / O Nein
Datum | _________________________________________ |
Unterschrift | _________________________________________ |
Einzugsermächtigung
Kontonummer | _______________________________________ |
Bankleitzahl | _______________________________________ |
Bankinstitut | _______________________________________ |
Kontoinhaber | _______________________________________ |
Unterschrift | _______________________________________ |
Freundeskreis Marie-Marthe Chambon e. V.
Miesbergallee 16, D-92521 Schwarzenfeld/Opf.