Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Freundeskreis
Marie-Marthe Chambon zu Schwarzenfeld / Opf.

Name _________________________________________
Vorname _________________________________________
Straße/Nr. _________________________________________
PLZ/Ort _________________________________________
Geboren _________________________________________
Telefon _________________________________________
Fax _________________________________________
E-Mail _________________________________________

 

Ich bin bereit, die Arbeit des Freundeskreises mit einem
Jahresbeitrag in Höhe von Euro _______ zu unterstützen.

Lastschriftverfahren O Ja / O Nein

Spendenquittung O Ja / O Nein

Datum _________________________________________
Unterschrift _________________________________________

 

Einzugsermächtigung

Kontonummer _______________________________________
Bankleitzahl _______________________________________
Bankinstitut _______________________________________
Kontoinhaber _______________________________________
Unterschrift _______________________________________

 

Freundeskreis Marie-Marthe Chambon e. V.
Miesbergallee 16, D-92521 Schwarzenfeld/Opf.